Dialog Motywujący w programie wczesnej interwencji Fred goes net

Robert Rejniak - trener, ekspert ds. Programu FreD goes net

Niewinne „przygody”

Codziennie w naszym kraju są dziesiątki jeśli nie setki zdarzeń, których „bohaterami” są młodzi ludzie eksperymentujący z substancjami psychoaktywnymi. Niby norma rozwojowa ale konsekwencje niebanalne. Nierzadko niepełnoletnia młodzież zostaje przyłapana na paleniu marihuany w szkole, na ulicy, w bramie, na piciu alkoholu na imprezach plenerowych, koncertach czy tzw. ”domówkach”. Trafiają na dywanik dyrektora, do pokoju przesłuchań na policji czy wreszcie po solidnej mieszance różnych środków nawet do szpitala na oddział zatruć. Zostają wezwani rodzice, uruchamiana jest procedura kierowania sprawy do sądu rodzinnego. Zarzut: picie alkoholu w miejscu publicznym, używanie narkotyków, posiadanie nielegalnych substancji, uchylanie się od obowiązku szkolnego – słowem przejawy demoralizacji.

Opór przed terapią a Fred na pomoc

Procedury są nieubłagane, jednorazowy czyn i konsekwencje z tym związane często stawały się uruchomieniem lawiny kolejnych zdarzeń. Dla sądu często dylemat co robić ? Czyn zbyt błahy, żeby skierować  na terapię lub do ośrodka wychowawczego, z drugiej strony nie można tego zostawić tak po prostu. W tej luce pojawił się program Fred goes net. Stygmatyzacja, poczucie karania niewspółmiernego do czynu, opór przed przyjęciem pomocy. Dlaczego ? Ponieważ często zdarzało się, że osoby eksperymentujące z używkami, będące w początkowym stadium konsumpcji były kierowane do poradni odwykowych lub „antynarkotykowych”.  A przecież niekoniecznie takiej pomocy potrzebowali. Być może wczesna interwencja, krótkoterminowy program edukacyjno-profilaktyczny przydałby się o wiele bardziej. Do 2010 roku nie było w naszym kraju takiej adekwatnej do potrzeb odbiorcy konkretnej oferty profilaktycznej. I właśnie do takich młodych osób adresowany jest program wczesnej interwencji w związku z używaniem alkoholu i narkotyków.

Selekcja i wskazanie

Jest to program z obszaru profilaktyki selektywnej i wskazującej, ponieważ skierowany jest do  tej grupy młodzieży, która jest w stopniu wyższym niż przeciętny narażona na rozwój problemów związanych z używaniem środków psychoaktywnych lub jest szczególnie zagrożona rozwojem problemów związanych z używaniem substancji, u których rozpoznano już pierwsze symptomy zaburzeń (np. używanie substancji). Działania interwencyjne w ramach opisywanego programu  adresowane są zatem do jednostek lub grup osób, które są w stopniu wyższym niż przeciętny narażeni na rozwój problemów związanych z używaniem środków psychoaktywnych (problemy z prawem, z zachowaniem, samo już używanie zarówno legalnych, jak i nielegalnych środków).

Selektywność lub wskazanie zakłada również, że tylko mniejszość spośród młodych ludzi, którzy próbują narkotyków rozwinie używanie, popadnie w problemy lub się uzależni, a eksperymentowanie z substancjami psychoaktywnymi jest słabym predyktorem uzależnienia. Podczas, gdy profilaktyka uniwersalna traktuje grupy docelowe w sposób ogólny, profilaktyka selektywna koncentruje się na tych grupach młodzieży, dla których zasadnicze przesłania profilaktyki i abstynencji nie są odpowiednie, a dodatkowo cechuje je wysoka ekspozycja na czynniki ryzyka.

Zachowania ryzykowne młodzieży

Zachowania ryzykowne, w tym używanie substancji psychoaktywnych, mają znaczenie rozwojowe, ponieważ z powodu braku umiejętności lub innych sposobów umożliwiają:

• zaspokojenie najważniejszych potrzeb psychologicznych (miłości, akceptacji, uznania, bezpieczeństwa, przynależności, doświadczania)
• realizację ważnych celów rozwojowych (np. określenie własnej tożsamości, uzyskanie niezależności od dorosłych)
• radzenie sobie z przeżywanymi trudnościami życiowymi (redukcja lęku i frustracji)

Okres dorastania jest definiowany jako okres przejściowy od 12 r.ż. do trzeciej dekady życia. Wzbierająca fala transformacji w tym czasie stwarza wspaniałą okazję do interwencji i przebudowy na lepsze trajektorii niekorzystnych zachowań i złego funkcjonowania.

Wydaje się więc, że dla wielu młodych ludzi sięgnięcie po alkohol, leki lub narkotyki jest po prostu najlżejszą formą, najbardziej odpowiednim sposobem, najmniej destrukcyjną metodą na złagodzenie, oddalenie czy wręcz rozwiązanie tych wewnętrznych konfliktów. Natychmiastowy efekt i atrakcyjność przeżyć jest tak potężna, że z łatwością przysłania jakiekolwiek wyobrażenia dotyczące konsekwencji takiego zachowania.

Dlatego też, założeniem wyjściowym do pomagania takim jest zrozumienie, że w jego sytuacji substancje psychoaktywne, alkohol, dopalacze czy leki spełniaj bardzo efektywną i atrakcyjną dla niego funkcję. Pozwalają odreagować stres, zapomnieć o kłopotach, wyluzować się i zrelaksować.

O motywacji nieco więcej

Zastosowanie Dialogu Motywującego w pracy z młodzieżą ma swoje wyjątkowe cechy, gdyż normalne procesy rozwojowe bardzo często wpływają na motywację, decyzje i cele młodych osób. Dlatego niezbędne jest rozumienie procesów rozwojowych, wewnętrznych konfliktów i zmian zachodzących w sferze intelektualnej, emocjonalnej i społecznej nastolatka, gdyż pozwoli to na skuteczne prowadzenie terapii zmierzającej do pozytywnych zmian zachowania.

Wykorzystując DM w terapii młodzieży warto wziąć pod uwagę praktyczne wskazówki dotyczące czynników rozwojowych w sferze emocjonalnej i społecznej:

Kształtowanie się tożsamości – zarezerwuj czas na badanie własnego „Ja” nastolatka, wyrażaj empatię w obliczu ambiwalencji, bądź tolerancyjny wobec zmiany perspektywy

Autonomia – chęć bycia odrębną niezależną i szanowaną  jednostką oraz bunt wobec autorytetów jest normalnym zjawiskiem

Rodzina – wspieraj rodzinę nastolatka w rozumieniu jego buntu jako normalnym procesie kształtowania się tożsamości

Rówieśnicy – analizuj wartości i napięcia związane ze stresem wynikającym z relacji z rówieśnikami, wykorzystuj je jako argumenty „za” i „przeciw” podczas planowania zmiany zachowania

Chwiejność emocjonalna – miej rozwagę w planowaniu zmiany w momencie przeżywania przez nastolatka silnych emocji (S.Naar-King, M.Suarez 2012).

Dialog Motywujący wykorzystywany w pracy z młodzieżą  w ramach programu FreD opiera się o zasady poszanowania autonomii, współpracy i wydobywania. Poszanowanie autonomii to pomoc w jej rozwijaniu, która jest jednym z najważniejszych zadań w okresie dorastania a niezależność uczuć, myśli i decyzji a to przecież podstawowe potrzeby człowieka. Jeśli ktoś niezamierzenie sprzeciwia się tej potrzebie, naciskając zbyt wcześnie młodego człowieka, aby się zmienił spotka się z dużym protestem. Oznacza to, ze zamiast pożądanej zmiany pojawi się opór.

Dialog Motywujący zakłada, że terapeuta nie może brać odpowiedzialności za zmianę lecz wspiera młodego człowieka i jego pomysły na zmianę. Pomagający jedynie tylko prowokuje myślenie i pomaga rozwijać a następnie rozwiązać ambiwalencję związaną z daną sytuacją. Ważne wydaje się tutaj aby pamiętać, że w pracy z młodzieżą niepełnoletnią można wspierać autonomię lecz w ramach wyznaczonych granic i podkreślać możliwości osobistego wyboru. Wydaje się to trudne ale w takich przypadkach zadaniem terapeuty jest pomagać znaleźć kompromis pomiędzy zasadami wyznaczonymi przez rodziców a potrzebami i pragnieniami młodego człowieka.

Stadia motywacji do zmiany

Młodzi ludzie trafiający ze swoimi kłopotami do programu Fred, skierowani przez rodziców, pedagogów, kuratorów czy policję z reguły prezentują takie postawy:

• Wyraźnie nie wyrażają jeszcze żadnej potrzeby zmiany swego problemowego zachowania
• Sygnalizują pierwsze wątpliwości dotyczące ich problemowego zachowania, ale pozostają jeszcze bardzo niezdecydowane
• Rozpoczęły już przygotowania do zmiany

Oznacza to, że różnią się oni pod względem gotowości do zmiany. Nie jest to oczywiście nic odkrywczego ale podkreśla fundamentalne znaczenie transteoretycznego modelu zmiany stworzonemu przez J. Prochaskę i C. DiClemente, na którym opiera się wiele aspektów Dialogu Motywującego. Poniżej przedstawię kilka pojęć związanych z procesem gotowości do zmiany, które warto wziąć pod uwagę w pomaganiu młodym ludziom:

Ambiwalencja do zmiany jest normalnym zjawiskiem – ponieważ zmiany są trudne młodzi ludzie mają wobec nich mieszane odczucia.  Gdyby potrzeba zmiany była oczywista, zmiana zachodziłaby w sposób naturalny bez pomocy terapeuty. Nastolatek jest rozdarty pomiędzy przyjemnymi efektami a nieprzyjemnymi skutkami zażywania, pomiędzy atrakcją i destrukcją, pomiędzy dalszym braniem/piciem, a jego ograniczeniem czy zakończeniem.  Zamiast traktować tę niepewność i to rozdarcie jako problem, należy uznać ją jako część procesu – coś co staramy się wspólnie z nastolatkiem rozstrzygnąć.

Zmiany często zachodzą w sposób nierównomierny ( „zakręcony”) – oznacza to, że nie ma prostej ścieżki łączącej aktualną problemową sytuację z trwałą zmianą. Młodzi podopieczni szczególnie często podejmują wstępne kroki ku zmianie, wycofują się z nich, szukają innych dróg, napotykając przeszkody, znów zawracają. Ważą wysiłek i koszy zmiany. Zatrzymują się i odkładają zmianę na potem. Zanim uda się dokonać zmiany w sposób trwały podejść do tego jest zdecydowanie więcej u młodzieży niż u dorosłych.

Gotowość do zmiany nie jest stanem statycznym –młodzi pacjenci startują z różnych punktów wyjścia, gotowość do zmiany w zależności od sytuacji i okoliczności życiowych może być bardzo silna lub zupełnie odwrotnie – bardzo słaba. Jest to również rzecz naturalna w procesie zmiany. Zupełnie inaczej postrzegam gotowość do zmiany u nastolatka, którego rodzice „namówili” do przyjścia do poradni gdy znaleźli lufkę do palenia marihuany a inaczej nastolatka, który na fakcie palenia został przyłapany przez policję i wie, że czeka go sprawa w sądzie rodzinnym. (D.R.Rosengren, 2013)

Świadomość stadium zmiany determinuje kierunek terapii motywującej - mając na uwadze stadia gotowości do zmiany i świadomość etapu na którym jest młody człowiek, możemy skutecznie ukierunkowywać pracę terapeutyczną ku wierze w możliwość zmiany oraz w celu zogniskowania energii i uwagi na zgłębienie ważności zmiany.

Wczesna interwencja w ramach modelu stadialnego oferuje wielość strategii, które wspierają młodzież, nawiązują do ich aktualnej motywacji i uczą umiejętności oceny ryzyka wynikającego z zażywania. Wczesna interwencja preferuje tym samym podejście obiecujące sukces w redukcji nadużywania substancji i uzależnienia się od nich.

Współpraca z nastolatkiem – partner czy ekspert ?

Jeśli chodzi o współpracę warto pamiętać, że terapeuta nie może przyjmować postawy eksperckiej. Wrażliwość nastolatka na „moralizowanie” lub autorytarne wykorzystywanie wiedzy i doświadczeń osoby dorosłej sprawia, że niezmiernie trudno jest skierować współpracę na odpowiednie tory. Ostrożność terapeuty-moderatora, który pomaga młodemu człowiekowi znaleźć najbardziej dla niego odpowiednie wyjście z sytuacji może sprawić, że z czasem sam będzie prosił o pomoc, wskazówkę lub poradę. Ważne jest również to, aby we współpracy oprzeć się tzw.”odruchowi naprawiania” a co za tym idzie skupić się na wydobywaniu przyczyn dążenia do zmiany, obaw z tym związanych i możliwego wachlarza rozwiązań. Wydobywanie to aktywny proces, dzięki któremu dialog motywujący wychodzi poza doradztwo i staje się nastawioną na realizacje celu interwencją. Ma pobudzać motywację wewnętrzną sprawiając, że motywy zewnętrzne, początkowo traktowane jako konsekwencje, mogą zostać przekształcone w zbieżne wartości i cele.

Duch Dialogu Motywującego 

Obejmuje trzy komponenty: Autonomię, Współpracę, Wywoływanie (W.Miller, S.Rollnick 2010).

Autonomia – komponent ten odnosi się do szacunku co do decyzji i odpowiedzialności podopiecznego za zmianę rozumianego jako jego prawo wyboru takiej drogi jaką on uzna za najlepszą dla siebie, nawet jeśli jest małoletni. W okresie dorastania rozwijanie autonomii jest jednym z najważniejszych zdań rozwojowych i najważniejszą potrzebą związaną z niezależnością myśli, uczuć i decyzji. Jeśli terapeuta chcą nie chcąc sprzeciwi się tej potrzebie, zbyt wcześnie naciskając nastolatka ku zmianie czy rozwiązaniu problemu, spotka się z pewnością z protestem. Będzie oznaczać, że wywołał opór zamiast zmiany. W duchu DM nie należy brać odpowiedzialności za zmianę lecz warto wspierać młodego człowieka w dokonywaniu wyborów i jedynie prowokować do samodzielnych pomysłów na zmianę. Pomimo ograniczeń narzucanych przez autorytety np. rodziców, Dialog Motywujący pozwala na wspieranie autonomii w ramach wyznaczonych granic i podkreślać możliwości osobistego wyboru.

Współpraca – rozumiana jako partnerska relacja terapeutyczna. Terapeuta co prawda wnosi w relację swoją wiedze, doświadczenie i umiejętności jednak uznaje nastolatka jako eksperta ds. samego siebie. Szanuje jego wiedzę, aspiracje, cele i wartości. Stara się unikać rad, bez zgody nastolatka, unika przekazu informacji w formie zakazów i nakazów, nawet jeśli niepokoją go jego „nietrafione” decyzje.  Terapeuta staje się towarzyszem w procesie zmiany, wspierającym młodego klienta w szukaniu, znajdywaniu i wykorzystaniu jego zasobów. W przypadku młodych osób pomaganie staje się niemal wyzwaniem polegającym na takim kierowaniu rozmową, aby pogodzić wyznaczanie celów młodego człowieka w poczuciu autonomii z jednoczesnym radzeniem sobie z presją celów wyznaczonych przez autorytety (np.rodziców)

Wywoływanie – polega na wydobywaniu pomysłów i rozwiązań swoich problemów od młodego człowieka. Uznajemy też, że zmianę można przeprowadzić na wiele sposobów a motywacja do zmiany wypływa od  naszego młodego klienta. Wyzwaniem dla terapeuty jest tutaj przede wszystkim powstrzymanie naturalnego „odruchu naprawiania”, który jest ludzką tendencją do korygowania tego, co uważamy za nieprawidłowe. Mimo, ze niektóre zachowania nie będą wynikały z motywacji wewnętrznej, nastolatek może zinternalizować motywację, żeby te zachowania podejmować jednocześnie przekształcając wymagania zewnętrzne w swoje wartości i cele. Dialog Motywujący pozwala prowokować wypowiedzi o zmianie w taki sposób, aby to młody człowiek za nią argumentował a nie terapeuta.

Zasady Dialogu Motywującego

Teraz odniosę się nieco do rozumienia zasad i umiejętności stosowanych w Dialogu Motywującym w pracy z młodzieżą uzależnioną i zagrożoną uzależnieniem.

Wyrażanie empatii - tutaj oznacza próbę zrozumienia czyjegoś punktu widzenia tak wyczerpująco, jak to tylko możliwe, tzn., aby w szczególności dopuścić ambiwalentne nastawienia. Pełne szacunku słuchanie młodego człowieka, połączone ze zrozumieniem jego punktu widzenia sprawia, że czuje się on ważny i traktowany podmiotowo. Wystarczy tylko wyobrazić sobie z kim po drodze do naszego gabinetu spotkał się ów nastolatek. Jak rodzice, nauczyciel, dyrektor szkoły, policjant czy sędzia traktowali go przez pryzmat zażywania narkotyków. Jak został oceniony ? Jakie ponosi konsekwencje ? I czy tak naprawdę ktoś po drodze próbował zastanowić się nad jego uczuciami. Może dla tego młodego człowieka w danym momencie marihuana lub alkohol wydaje się tym, co jest dla niego najlepsze, czymś co „wybawi go”, uwolni od złego samopoczucia: żalu, złości, poczucia krzywdy czy poczucia winy. Pomagając w duchu motywującymi, możemy uniknąć potraktowania naszego nastolatka w ten sam sposób jak inni dorośli i dać mu poczucie bycia zrozumianym...

Rozwój rozbieżności - oznacza przyczynienie się do tego, że osoby z problemami odkryją w swoim patrzeniu na samych siebie sprzeczności i różnice, tzn. określenie dysproporcji pomiędzy zaistniałą sytuacją a czego kiedyś sobie życzyły. Chodzi o to, aby pomóc dostrzec w jaki sposób zachowanie problemowe takie jak np. zażywanie narkotyków stoi w sprzeczności z wyznawanymi wartościami. Kiedy nasz klient będzie w stanie to zauważyć to wzrośnie motywacja i prawdopodobieństwo zmiany stanie się o wiele większe.

Podążanie za oporem i unikanie udowadniania - zasada ta opiera się na prawdopodobieństwie, że ktoś nie idzie w określonym kierunku tym bardziej, im bardziej ktoś z zewnątrz próbuje wywierać pewien nacisk. W podejściu motywującym rozumienie oporu jest traktowane nie jako fakt brakującej motywacji, lecz jako wskazówki dla nieuwzględnianego ambiwalentnego nastawienia. Opór nie jest traktowany jako stała cecha klienta lecz jako reakcja na zachowanie osoby udzielającej pomocy lub wyrażenie niechęci do zmiany. Wymaga to więc od terapeuty zmiany strategii i powrotu do dialogu na temat powodów i gotowości do zmiany.

Wspieranie poczucia własnej sprawczości – dotyczy własnej zdolności i mocy do uzyskania pożądanego rezultatu. Oznacza to, że zasadniczy cel motywującej rozmowy to wzmocnienie wiary klienta w samego siebie, jego zaufania do samego siebie. To spowodowanie również tego, aby spostrzegał on siebie jako kogoś, kto poradzi sobie z określonym problemem i pojawiającymi się przy tym możliwymi trudnościami [Miller,Rollnick 2010]. Jeśli wyrazimy swoje szczere przekonanie, że klient jest zdolny do tej zmiany, to prawdopodobnie klient poczuje się bardziej kompetentnie, dzięki czemu zmiana zachowania stanie się bardziej możliwa [S.Naar-King, M.Suarez 2012].

Wykorzystanie umiejętności (OARS) wiosła/narzędzia :

• Pytania otwierające
• Wzmacnianie - dowartościowanie
• Aktywne słuchanie - odzwierciedlanie
• Podsumowywanie

Nastolatek w terapii –  wymagające wyzwanie ?

Młody człowiek jest wymagającym pacjentem/klientem i z pewnością nie można spocząć na laurach a już na pewno nie można się nudzić. Przeważnie jak już się myśli, że wszystko się w miarę układa i stabilizuje, zawsze pojawi się nowa zaskakująca sytuacja…

Dialog Motywujący bazuje na przekonaniu, że osoby mające problemy ze środkami psychoaktywnymi, są same odpowiedzialne za zmianę. Ten fakt, który wielu profesjonalistom jest stawiany przed oczami ciągle na nowo wyraźnie i czasem boleśnie, nie jest tutaj oskarżany, lecz przeciwnie, został podniesiony do rangi etycznej zasady.

Profesjonalni terapeuci - są towarzyszami procesu stawania się świadomym wielu spraw i procesu zmiany, nie są przywódcami. Owszem są dyrektywni, ale nie dyrygujący. Widzą swoją odpowiedzialność w wykorzystaniu swej wiedzy i energii do wspierania odpowiedzialności własnej osób z problemami. Dialog Motywujący musi być rozumiany jako prowadzący do niezależności  i jako koncepcja wspierająca autonomiczność klienta o czym w artykule niniejszym wspomniałem.

Podsumowanie czyli tym się kieruję w pracy z młodzieżą:

Dialog Motywujący nie jest terapią mogącą rozwiązać wszystkie problemy młodzieży, choć można zdziałać tą metodą bardzo wiele

• W terapii nie idę za młodym klientem tam, gdzie on chce, lecz raczej prowadzę go w kierunku maksymalnego wykorzystania jego własnego potencjału
• Dialog Motywujący nie jest zbiorem sztuczek i technik skutecznych wobec młodego człowieka lecz opiera się na potrzebie empatii, szacunku, szczerości i współpracy
• Młodego człowieka szanuję jako „eksperta ds. samego siebie”, który posiada wszelkie zasoby (jak np. wartości, zdolności i umiejętności), które są mu potrzebne do wprowadzenia zmian przy pomocy mojej lub bez niej. Bez przyjęcia takiej postawy, każda metoda pracy terapeutycznej będzie martwa.
• Wierzę w skuteczność Dialogu Motywującego o wiele bardziej niż w inne podejścia i style terapii. Badania naukowe wykazały skuteczność DM w pracy z młodzieżą nadużywającą substancji psychoaktywnych poprzez krótkie interwencje (np. program „FreD goes net”, który od kilku już lat realizuję, a także program „Candis”).
• Aby Dialog Motywujący był skuteczną metodą w pracy terapeutycznej wymaga stałego doskonalenia, nieustannych treningów, szkoleń,  superwizji  oraz  przyjęcie zupełnie innej filozofii i postawy wobec pacjenta, szczególnie małoletniego.

Z wyrazami szacunku i podziękowaniem za doświadczenie DM dla Nadji Wirth, dr Ralfa Demmela, Anny Radomskiej, oraz prof. W.R.Millera i prof.S.Rollnicka za bezpośrednią pomoc w zrozumieniu istoty Motivational Interviewing.

Literatura:

• Miller W.R., Rollnick S., Wywiad motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany, Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2010
• Miller W.R., Rollnick S., Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie, Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2014
• Naar-King S.,Suarez M., Wywiad motywujący z młodzieżą i młodymi dorosłymi, Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2012
• Prochaska J.O., Norcross J.C., DiClemente C.C., „Zmiana na dobre”, Instytut Amity, Warszawa 2008.
• Rejniak R., Problematyka uzależnień a nowoczesna psychoprofilaktyka, Problemy Narkomanii nr3/2002
• Rejniak R.,Program wczesnej interwencji „FreD goes net” jako program profilaktyki selektywnej i wskazującej, Rybczyńska-Abdel Kawy D. red. Narkomania w zmieniającym się świecie. Wybrane aspekty, Zielona Góra 2012
• Rosengren D.B., Rozwijanie umiejętności w dialogu motywującym, Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2013